Tác động của các yếu tố xã hội (Có/Không) Điểm
Địa vị kinh tế xã hội [(Đối với 2 mục dưới đây, nhập điểm 0 nếu có, 1 nếu không)]    
Thu nhập cao hơn mức nghèo
Trình độ học vấn cao hơn cấp tiểu học
Hỗ trợ xã hội [(Đối với 3 mục dưới đây, nhập điểm 0 nếu có, 1 nếu không)]    
Được sự hỗ trợ đầy đủ của gia đình
Được các tổ chức tư nhân (tôn giáo, tổ chức từ thiện, Tổ chức, NGO, v.v.) hỗ trợ đầy đủ
Được sự hỗ trợ đầy đủ của chính phủ
Tiêp cận chăm sóc sưc khỏe [(Đối với 2 mục dưới đây, nhập điểm 0 nếu có, 1 nếu không)]    
Bảo hiểm y tế đầy đủ
Hội đủ điều kiện đẻ được chăm sóc từ thiện
Tiếp xúc với bạo lực [(Đối với 3 mục dưới đây, nhập điểm 1 nếu có, 0 nếu không)]    
Nguồn từ gia đình
Nguồn từ bạo lực băng đảng
Nguồn từ chiến tranh và xung đột
Tiếp xúc với lạm dụng chất gây nghiện [(Đối với 9 mục dưới đây, nhập điểm 1 nếu có, 0 nếu không)]    
nicotin
Rượi 1
Cần sa
Thuốc an thần
Chất kích thích
Thuốc phiện
Thuốc gây ảo giác
Hóa chất tổng hợp
Thứ khác
Tiếp xúc với khói thuốc lá [(Đối với 2 mục dưới đây, nhập điểm 1 nếu có, 0 nếu không)]    
Trực tiếp
Gián tiếp
Kỳ thị [(Đối với 3 mục dưới đây, nhập điểm 1 nếu có, 0 nếu không,)]    
Chủng tộc/Dân tộc
Xu hướng tình dục
Bản sắc giới tính
Tổng điểm  
 
1 Không có mức tiêu thụ rượu an toàn. Quen uống 1 ly (ví dụ: một ly rượu vang, một lon/chai bia thông thường, một ngụm rượu mạnh) mỗi ngày có khả năng hại đến sức khỏe và cần được tính điểm 1.